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| 揭过敏诊疗乱象:过度诊断、错误诊断、缺医少药

2017年09月11日 15:26 来源:中国新闻周刊 参与互动 
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  过敏诊疗乱象

  过度诊断、错误诊断、缺医少药,是当前过敏性疾病诊疗中存在的普遍问题。

  其背后,是过敏学科的发展,跟不上过敏性疾病快速增多的形势

  《中国新闻周刊》记者/钱炜

  今年6岁的果果(化名)硕大的脑袋架在瘦弱的肩膀上,身高和体重都低于他这个年龄段孩子的平均发育水平。对此,北京大学第三医院(即北医三院)儿科医生周薇告诉他的母亲张岩,这是因为孩子长期过敏没有得到很好的控制,身体处于慢性炎症状态,从而影响了发育。

资料图:福州市中医院开展伏前“三伏灸”冬病夏治,吸引不少市民前来接受治疗。该院根据中医“冬病夏治”的理论,通过利用全年中阳气最盛的三伏天,以辛温祛寒药物贴在背部不同穴位或艾灸治疗,可减轻冬季哮喘、慢阻肺、鼻炎发作等症状。图为患者接受艾灸与特色中药贴敷治疗。 刘可耕 摄
资料图:患者为治疗冬季哮喘、慢阻肺、鼻炎发作等症状,接受中药贴敷“冬病夏治”。图为 刘可耕 摄

  果果的过敏从妈妈的月子里就开始了。当时,张岩只是喝了一顿鲫鱼汤,孩子吃了母乳后就起了满脸湿疹。张岩的公公和婆婆都是过敏性哮喘患者,娃儿的爸爸和姑姑也患有过敏性鼻炎。她想,孩子会不会遗传了过敏体质呢?

  张岩说,在怀疑孩子过敏后,家长往往并不知道该上哪儿去看病,病急乱投医,所以,给果果看病走了不少弯路。

  生物共振仪何时休

  2017年8月12日,首届北京医师协会变态反应专科医师分会学术年会的主题就是“防治过敏、正确诊断、规范治疗”。北京协和医院变态反应科主任、分会会长尹佳作了主题报告。

  她表示,“在我们日常门诊病人中,很多患者拿着外院做的生物共振检测和食物不耐受检测结果来寻求解决办法。我们发现,生物共振检测和食物特异性IgG检测目前已经成为我国各个城市、各级医院内一种很普遍的诊断过敏的方法。作为受过专门培训的变态反应专科医生,我们应该发出我们的声音。因为防治过敏性疾病,首先要正确诊断。没有正确的诊断,就没有正确治疗的基础,用不正确的方法诊断过敏性疾病,根本就谈不上规范的治疗。”

  尹佳提到的生物共振检测,用的是一种叫生物共振仪的设备。这种设备2003年从德国引进国内,很快就在全国各大医院推广开来。据介绍,被试者只需手指与检测仪器的探针接触,通过检测人体内存在的过敏信号与何种过敏原的信号实现共振,就能找到导致受检者过敏的过敏原并判断过敏程度。

  生物共振仪据称还可以用来治疗过敏,治疗过程则比诊断更复杂、耗时更久。将探针与患者的前胸及后背相接触,号称此举可将过敏原所产生的“生物共振信息波”反转并放大,回输入人体,通过消减过敏信号,将过敏痕迹抹去,经过多次治疗,即使患者以后再遇见致敏物质,也会变得较为“麻木”,从而不再出现过敏反应。

  一位9岁患儿从出生起就反复出现全身皮肤瘙痒和皮疹,经常打喷嚏、流鼻涕。她在今年5月到某医院用生物共振仪检测过敏原,结果显示,她对106种食物和接触物过敏。于是,患儿接受了9次生物共振仪脱敏治疗,但症状反而逐渐加重。协和医院为她做了特异性皮内试验,发现过敏原其实主要是尘螨和霉菌,以及一些花粉和猫毛。尹佳说,这样的例子不胜枚举。

  成都华西医院从事过敏性鼻炎治疗的医生孟娟表示,尽管她一再呼吁生物共振仪检测不靠谱,但是她所在医院的其他科室,仍在用这种检查方法为患者诊断过敏。

  中日友好医院儿科医生许鹏飞说,他自己从来没有用过生物共振仪,也不大了解它,不过他听说很多医院的皮肤科都在用,尤其是在莆田系的医院里。

  实际上,生物共振仪并不是什么新鲜事物,早在2007年,尹佳就在媒体上披露过这个问题。然而,生物共振仪是国家药监局批准使用的医疗设备,但它被批准适用的范围,是用于过敏性疾病的辅助治疗,而不是检查过敏原。进入中国后,厂家与医院在实际应用中擅自扩大了这种仪器的适用范围。

  早在数年前,中华医学会变态反应学分会就曾多次致函国家药监局,要求撤销对该设备的使用许可,但结果都不了了之。今年,生物共振仪的许可证到了年限,需要进行新的审批。在这一关键节点,尹佳希望政府有关部门慎重决策,以杜绝过敏性疾病的诊断乱象丛生的局面。

  食物过敏误诊多

  使用IgG(免疫球蛋白的一种)检测来诊断食物过敏,是尹佳提出来的另一个需要规范的问题。

  周薇曾接诊过无数类似果果那样的病例,他们往往在其他医院根据食物IgG检测或其他所谓食物过敏原检测的结果,而被判定不能吃小麦、不能吃牛奶、不能吃鸡蛋……孩子吃饭时整天疑神疑鬼,被家长保护得严严实实,丧失了生活的乐趣,但在检查sIgE时则显示,并没有任何食物过敏。当听到周薇告诉他们这一结果时,那些孩子和他们的父母“就像监狱里的犯人被宣布大赦一样高兴”。

  2014年年底,张岩带着果果去国家卫计委直属的某三甲医院儿科看病。在那里,按医生要求,做了3800元一套的食物过敏原检测。检查结果是,对小麦、坚果等好几种食物过敏。医生解释说,食物过敏会让孩子经常生病,爱发脾气,多动,上课不能专心听讲。

  说到这件事,张岩的眼泪就下来了。“这个结果太打击我们了,孩子最爱吃的就是包子、饺子等面食,医生忽然告诉我们不能再吃了。为了让果果能够根据检查结果吃饭,我们想尽了办法,把大米磨成粉,做成米面豆包。但孩子总不能顿顿都吃米粉啊!他在幼儿园的吃饭也成了难题。”

  在被这个“禁食规定”折磨了一个月后,张岩觉得这样下去不是办法,她开始怀疑医生的诊断是否正确,又想着能不能有其他替代疗法,便在小区邻居的推荐下去了北医三院。

  周薇听完张岩的述说后便问,孩子以前吃面食有过敏症状吗?张岩说,并没有。周薇断定果果并非小麦过敏,在给果果重新做了皮肤点刺试验与呼吸道功能测试后,发现孩子是对霉菌和螨虫过敏,被确诊为过敏性鼻炎伴随哮喘。从医院一出来,张岩带着孩子直接就去了蛋糕店,给他买了一块他最爱吃的蛋糕来庆祝。

  协和医院变态反应科副主任王良录解释说,在国内,很多食物不耐受的患者被误诊为食物过敏,而这两者的发生机制是完全不同的。过敏是指免疫机制介导的身体对食物的过度排斥反应,而食物不耐受是非免疫机制介导的,往往是由酶的缺乏、吸收不良或药理作用而导致的。

  最常见的食物不耐受,就是由于乳糖酶的缺乏而导致的“一喝牛奶,就拉肚子”的情况。IgG有时候是诊断食物不耐受的标准,而不被用来诊断过敏。王良录说,“现在还有人说多动症跟食物不耐受也有关系,但根据国外文献,控制饮食只是对改善多动症有帮助,但两者之间并不是因果关系。”

  周薇则表示,IgG与食物过敏没有关系,有的食物过敏检查IgG反而是阴性,而食物不过敏的人,在检查IgG时也有可能呈阳性。因而,判断食物过敏的金标准是食物激发试验。周薇介绍说,由于食物激发试验风险很大——试验可能造成严重的食物过敏,引发休克甚至死亡,因而必须要由受过培训的专业人员来操作。

  不过,周薇表示,并非每一位食物过敏患者都需要做食物激发试验。在通常情况下,以sIgE为介导的食物过敏通过检测血清sIgE并结合病史、患者症状就可以确诊。还有一种以非sIgE为介导的迟发型食物过敏,可通过患者症状、病史与可疑食物的避食来判断。

  周薇说,真正食物过敏的孩子是非常可怜的,由于需要长期严格禁食,他们不仅不能吃自己喜欢的食物,而且有的因此不能上幼儿园,不能和小伙伴们一起玩耍,不能参加同学的生日聚会,长期下去对他们的性格与心理也会产生影响。而家长也背负了沉重的经济负担—— 一小盒400克用于治疗乳蛋白过敏儿童的游离氨基酸奶粉的价格就高达350~400元,是普通奶粉价格的3倍多,一名两个月大的婴儿在3个月内就能吃掉40盒这种奶粉。正因如此,在涉及儿童食物过敏的问题时,医生更需要小心谨慎,正确诊断。

  今年初,张岩又给果果生了个妹妹。孩子出生后不久,就出现了湿疹、肠胀气等症状。有了前车之鉴,她赶紧带着孩子去找北医三院,结果查出乳蛋白过敏并有过敏性鼻炎,需要吃游离氨基酸奶粉。相比瘦小的哥哥,妹妹虽然也患有过敏,但由于诊断、治疗都很规范,所以身体发育没受到什么影响,体重、身高都在正常范围的中间值。

  脱敏疗法的困境

  北京的重度过敏性鼻炎患者吴鹏在医院查出对蒿草花粉过敏后,尽管他知道可以进行脱敏治疗,但仍放弃了。这是因为,国内被国家药监局真正许可使用的过敏原制剂只有一种,就是进口的尘螨制剂。吴鹏要想做蒿草花粉的免疫治疗,就只能去北京协和医院。一想到挂号那么麻烦,吴鹏就打消了这个念头。

  实际上,用生物共振仪检查、治疗过敏和食物特异性IgG检测之所以如此泛滥,也是因为现有符合国家规定的过敏原皮内点刺试验与免疫治疗制剂太少了。而造成这一局面的根源,则出在政策方面。

  在过敏的治疗中,利用药物控制过敏症状、避免接触过敏原和过敏原特异性免疫治疗(俗称脱敏疗法)是三大主要疗法。其中,脱敏疗法是可以阻断过敏性疾病自然进程的唯一有效途径,对于重度呼吸道过敏患者来说,是比较理想的解决方案。

  然而,要进行脱敏治疗,就需要先进行过敏原筛查,查清楚到底是哪种过敏原引起的过敏,才能对因治疗。而要查清过敏原,最需要的就是过敏原制剂。

  对过敏原制剂的研制,从60年前北京协和医院成立全国第一个变态反应科时就已经开始。当时,以叶世泰教授为首的研究人员发现,临床上有一批过敏性鼻炎及哮喘病人呈明显的季节性发作状态,通过野外调查和鼻黏膜激发试验证实,过敏原是北京郊区秋季常见的植物野生蒿花粉。蒿属花粉也是中国北方地区夏秋季最重要的致敏花粉。在叶世泰教授的领导下,协和医院变态反应科又陆续在道路旁、粮店、患者家庭中找到尘螨、葎草、圆柏等200余种过敏原,并研制成过敏原制剂。

  医生通过过敏原制剂进行皮内点刺试验,查找到过敏原后,再将其按剂量由少到多,分多次注入患者皮下,就能使患者对该过敏原产生耐受力,一般经过这种脱敏治疗1~2年后会起效,整体疗程要经过3~5年才能保证大部分患者不复发。

  据统计,在过敏高发时节,协和医院每月约有8000例患者接受脱敏治疗,每年有三万多例。当时,通过医院间的调剂机制,全国其他医院也开始使用协和医院的院内制剂开展过敏原诊断与免疫治疗,最多时有900多家医院这样做。

  然而,在2001年,因政策调整,国家药监局对过敏原制剂开始严格管控,在这些医院已经应用多年的协和医院制剂因没有批号而被勒令停止使用。由于所有的过敏原都要按照标准化生产,要耗费大量经费,协和医院也一度停产。

  王良录表示,当时,数以万计的患者已打了一年多制剂,突然断药让他们的治疗前功尽弃。

  为扭转这一局面,2003年国家相关部委也曾给北京协和医院过敏原制剂提供一些宽松政策。比如,对于已经使用多年、证实安全的制剂鼓励申报新药。“然而,新药申报要按照国际规准进行循证医学的验证,仅这点就因数亿元以上的巨额经费而难以实现。”王良录说。

  经过重新审批,如今,协和医院变态反应科有9种过敏原制剂拿到了特殊医疗机构制剂注册批号,包括尘螨、猫毛、狗毛、白蜡花粉、圆柏花粉、蒿草花粉、葎草花粉、链格孢霉等。因临床上对花粉等多种过敏原制剂存在巨大需求,国家药监局和北京市药监局又给出多层面的特殊政策,允许医院间通过特殊院内制剂调剂程序进行调剂。各省、市医院如需使用协和过敏原制剂,医院的医生、护士在经过北京协和医院培训后,可以向当地食药监局申请办理过敏原制剂调剂手续。

  然而,因为是医疗机构制剂而非新药,在全国临床推广使用方面仍存在很多问题。辽宁省葫芦岛市中心医院皮肤科医生彭久燕1999年就开始利用协和医院制剂为当地过敏患者进行脱敏治疗,然而,就在去年,她突然被院方告知,协和医院制剂今后不能再用了。很多正在或者寻求脱敏治疗的病人,只能到外地医院甚至直接来北京协和医院寻医问药。

  “这个问题我向领导反映过,但他们告诉我,因为是医院制剂不是新药,万一治疗出了问题,医院承担不起这个责任。可实际上,我们已经用这些制剂治疗了十几年,没出过一例问题。”彭久燕告诉《中国新闻周刊》。

  王良录表示,“由于地方医院对于特殊院内制剂概念不理解,且在调剂手续申办中每半年左右就需重新提交材料审核,特殊院内制剂政策实际上名存实亡。经过50多年临床使用的200种制剂,如今仅有9种是合法制剂,受推广应用的限制,无药可用的情况严重影响病人的诊治。这样一来,我们的临床水平其实是在下降,我们感到非常可惜。”王良录感慨道。

  过敏科的发展跟不上过敏的流行

  除了过敏原制剂,还有预充式肾上腺激素笔也卡在了药监局的政策上。对于发生过敏性休克的病人来说,随身携带的肾上腺激素笔能在宝贵的数分钟或数秒内挽救他们的生命。在严重过敏反应发作时,如果他们无法及时被送到医院打肾上腺激素,就会有性命之忧。然而,目前预充式肾上腺激素笔只有国外生产,而国外的该类产品进入中国,根据药监局的规定,需要与同类产品进行比对试验,才能获批。

  “首先是国内现在还没有同类产品,其次是肾上腺激素笔的用途比较特殊,是在危急时刻救命的,这种产品根本没办法做双盲安慰剂对照试验。”王良录无奈地说。

  这些问题的背后,反映的是整个变态反应学科的尴尬处境。尹佳表示,制约该学科发展的一大原因,是在全国范围内,变态反应学还不是真正独立的二级学科。

  虽然在2014年,国家卫计委与中国医师协会已经将变态反应科纳入国家专科医师培训体系, 但在实际考核中,变态反应科的医生参加考试时考的却是呼吸内科、免疫学、皮肤科的相关内容。而在医学院的培养体系中,目前只有中国医学科学院和北京协和医学院是全国仅有的可以授予变态反应学科硕士和博士学位的机构。

  在上世纪90年代,过敏科也曾有过繁荣期。王良录记得,那时候,根据国家卫生部的规定,三甲医院的评定条件之一,就是必须拥有独立的变态反应科。因此,各大医院争相开设过敏科。

  协和医院作为全国最早成立变态反应科的医院,为帮助全国各地医院培训变态反应专科医生,长期开设培训班,迄今已经举办了41届。然而,后来三甲医院必须开设变态反应科的规定又被撤销了,再加上一些其他因素,很多医院的变态反应科也就纷纷萎缩或撤销了。

  如今,过敏性疾病的诊疗分散在儿科、呼吸科、耳鼻喉科、皮肤科、消化内科等多个科室,拥有独立的变态反应科的医院在国内并不算多。“现在相当一部分诊治过敏性疾病的医生,并不真正懂过敏。医生对过敏的诊疗水平也参差不齐。”王良录表示。

  “过敏性疾病如今已经如此流行,未来还将持续高发,但是现在公众、政府与社会各界对它的认识还不充分,很多相关措施都跟不上。”周薇表示。作为一个专门研究食物过敏的医生,她非常关心食物标签的问题。

  目前,中国的食物标签还十分随意,缺少法律的强制性约束。周薇说,她的一个小病人有严重的鸡蛋过敏。但是有一天,孩子妈妈喜滋滋地来和她说,“我们前几天不小心吃了一块饼干,包装上面说含有鸡蛋,但他吃了没事,这是不是不过敏了呀?”周薇只好告诉她:“这个饼干的标签肯定是假的,里面实际上根本没有鸡蛋。”

  周薇说,从这一件小事上就能看出中国食品标签管理水平还较低。而国外对于食品标签的管理是非常严格的。“比如,一包面条虽然不含鸡蛋,但有时它的标签上会注明:该生产线生产过含鸡蛋产品。食物标签看似事小,但对于过敏患者来说,有时候就是关乎性命的大事。”

  食品标签问题的解决,需要得到农业与食品管理部门的支持,但这些部门常常会认为:制定政策都需要依据,你说这个问题很严重,那证据在哪里?中国到底有多少儿童患有食物过敏?有多少成年人患有过敏?对这些问题她也难以回答。

  这种情况的出现,又牵涉到另一个问题——过敏性疾病的流行病学调查。周薇说,“过敏性疾病的流调需要足够的资金,人力消耗也非常大,仅靠少数大型医院变态反应科的力量是根本不可能做到的。”

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【编辑:姜雨薇】
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